Tùy thuộc theo từng chỉ định của bác sĩ thực hiện thủ thuật hay bác sĩ phẫu thuật mà các bác sĩ gây mê sẽ đưa ra các phương pháp phù hợp nhất, vừa đảm bảo vô cảm đủ để thực hiện theo yêu cầu của bác sĩ chỉ định vừa đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, tránh trường hợp “lạm dụng” gây mê.
CÁC GIAI ĐOẠN CỦA GÂY MÊ (THEO GUEDEL)
Đã từ lâu, gây mê đồng nghĩa với việc tạo ra giấc ngủ mong muốn, càng giống giấc ngủ bình thường càng tốt.
Trên lâm sàng nghiên cứu trên một người trưởng thanh khoẻ mạnh và gây mê đơn thuần bằng ether và được theo dõi dưạ trên các yếu tố sau:
Những phản xạ và trương lực cơ.
Được duy trì bởi phản xạ nhận cảm bản thể. Phản xạ này giảm rõ ở đầu giai đoạnIII và sẽ biến mất ở cuối giai đoạn này. Điều này làm mềm, bắt đầu là cơ mặt và cuối cùng là các cơ thắt khi đạt tới giai đoạn nhiễm độc. Khi dừng gây mê, trương lực cơ sẽ diễn ra theo chiều ngược lại.
Những nghiên cứu về phản xạ trong cuộc gây mê là nền tảng để có thể những sâu hơn về gây mê.
Tiến trình của những phản xạ này là tăng dần, chúng biến mất theo một thứ tự nhất định và lại xuất hiện theo thứ tự ngược lại khi cuộc gây mê kết thúc.
Các phản xạ nuốt, nôn biến mất dần dần ở cuối giai đoạn thứ II (hoặc giai đoạn kích thích).
Phản xạ thanh quản và đóng nắp thanh môn mất đi muộn hơn, vào giữa giai đoạn III (giai đoạn mê phẫu thuật). Điều này dẫn đến giảm và sau đó là mất phản xạ ho của phế quản.
Các phản xạ phế quản và thanh quản là rất quan trọng, chúng quyết định đến số lượng các tai biến và tai nạn khi gây mê nông. Giai đoạn an toàn của gây mê phẫu thuật là sau khi các phản xạ này biến mất.
Các phản xạ tiết dịch chi phối hoạt động của các tuyến nước mắt, mồ hôi, nước bọt và phế quản sẽ mất đi ở đầu giai đoạn III.
Các phản xạ mắt là dễ theo dõi nhất: phản xạ mi mắt mất đi muộn hơn (ở mức độ 2 của giai đoạn III).
Việc giải thích về sự biến mất của các phản xạ mắt thường là khó khi sử dụng phối hợp thuốc, do hiện tượng giao thoa tác dụng của chúng trên hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Các biểu hiện này được đánh giá thông qua nhịp và biên độ của cử động cơ thể. Sự đều đặn của thở ra và hít vào, không có sự ngắt quãng giữa 2 thì này là biểu hiện của giai đoạn mê phẫu thuật. Giai đoạn thở hỗn loạn với nhịp tim và biên độ không đều xuất hiện trước giai đoạn này. Hiên tượng suy thở, đặc biệt là hít vào rất ngắn sau một giai đoạn ngừng thở, thể hiện sự bắt đầu của giai đoạn nhiễm độc.
Đầu tiên, biểu hiện của hệ tuần hoàn là nhịp tim nhanh không đều, sau đó đều nhưng vẫn còn khá nhanh, huyết áp động mạch trở về bình thường sau khi tăng nhẹ. ở giai đoạn nhiễm độc xuất hiện hiện tượng suy tuần hoàn với mạch nhanh, yếu và không đều, thể hiện một sự truỵ mạch ngoại biên. Một giai đoạn tăng huyết áp ngắn xuất hiện (có lẽ do hiện tượng ứ đọng CO2) sau đó da trở nên nhợt nhạt, lạnh, tím tái, tuy vẫn còn nhìn thấy tuần hoàn mao mạch.
Khi gây mê da hồng, khô và ấm, nhưng trong giai đoạn nhiễm độc, da nhợt nhạt, tím tái nhẹ và lạnh, nhất là ở đầu chi.
Như vậy dựa trên những biểu hiện này, Guedel đã xác định 4 giai đoạn của gây mê.
Sự tập trung ý thức của bệnh nhân trở nên yếu dần.
Bệnh nhân cảm thấy mọi thứ xung quanh chuyển động, nhưng vẫn nhớ được.
Mạch không đều, nhịp tim trong khoảng 110 - 150 lần/phút, huyết áp động mạch tăng.
Các biểu hiện ngoài da bình thường.
Hô hấp rối loạn, thở ra lâu hơn hít vào.
Điện não đồ thể hiện bệnh nhân còn tỉnh.
Tăng tất cả các phản xạ, đây là giai đoạn nguy hiểm của gây mê.
Khi sử dụng ether, bệnh nhân thường nôn và hiện tượng này chỉ mất đi ở cuối giai đoạn kích thích. Các phản xạ thanh quản và khí quán vẫn còn, có thể dẫn tới phù thanh quản hoặc khí quản, đe doạ đến thiếu oxy cho người bệnh.
Thuốc tiền mê là rất cần thiết để hạn chế hiện tượng này.
Biểu hiện da vẫn bình thường, các biểu hiện về tim mạch và hô hấp cũng như giai đoạn trước, thở nhanh và nhịp tim nhanh không đều.
Mất ý thức và cảm giác, tăng vận động, thể hiện rằng các trung tâm tuỷ bị kích thích không đồng bộ với các trung tâm ở vỏ não.
Đồng tử co nhỏ, mắt chuyển động, trương lực cơ vận nhãn tăng nhẹ.
Hô hấp đều có khi nhịp thở chậm.
Mạch, huyết áp động mạch bình thường.
Phản xạ họng, phản xạ nuốt mất.
Mạch + huyết áp động mạch bình thường.
Hô hấp nông (liệt cơ bụng, liệt dần các cơ liên sườn, hoạt động cơ hoành bình thường).
Phản xạ giác mạc mất, mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm.
Hô hấp nông không đều (các cơ liên sườn liệt hoàn toàn, hoạt động cơ hoành giảm dần).
Mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm hơn.
Thấy những dấu hiệu ở mức độ III4, đòi hỏi phải ngừng sử dụng ether ngay lập tức.
Hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực giảm và dừng lại, chỉ còn cơ hoành hoạt động yếu với những khoảng nghỉ khi hít vào, kéo dài dần ra và ngắt quãng từng hồi.
Đồng tử giãn hết cỡ, mạch nhỏ khó bắt, không đều, huyết áp động mạch giảm nhiều và kẹt.
Tuần hoàn mao mạch giảm, da từ màu hồng sang nhợt nhạt, tím tái, sau đó đột ngột ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn, biểu hiện da tím tái, không còn mạch bẹn, mạch cảnh, không nghe được nhịp tim, không còn chảy máu tại vùng phẫu thuật, đồng tử giãn tối đa, giãn các cơ thắt.
Nếu không dùng thuốc mê ether vẫn vào máu và gây nên nguy hiểm cho bệnh nhân.
Ngay khi dừng thuốc mê, tất cả các dấu hiệu của gây mê xuất hiện trở lại nhưng theo trật tự đảo ngược nhưng việc đào thải ether nhanh hơn nhiều so với việc bão hoà. Trong khoảng 5 - 10 phút, bệnh nhân đã loại thải một nửa lượng ether ngấm vào máu, lượng còn lại sẽ đào thải trong khoảng 12 giờ.
Những dấu hiệu trên có thể dễ dàng thấy ở bệnh nhân gây mê bằng ether đơn thuần và không có tiền mê.
Ngày nay người ta thường phối hợp thuốc để tăng tác dụng mong muốn nhưng không làm tăng tác hại của chúng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
Hướng dẫn cấp cứu những tình huống thường gặp trong gây mê hồi sức 2018 DỊCH GIẢ: LỚP CK1 – GMHS 2016 – 2018 ĐẠI HỌC Read More
